Kotak Alamat Surat Menyurat: masukkan alamat surat menyurat anda
Kotak Alamat E-Mail: masukkan alamat e-mail anda
Kotak Nomor Telepon/Handphone/Fax: masukkan nomor telepon dan/atau handphone dan/atau faximilie anda
Kotak Nama Terlapor: masukkan nama pegawai/pejabat yang anda adukan
Kotak Fungsi/Jabatan Terlapor: masukkan jabatan/fungsi pegawai/pejabat yang anda adukan
Tombol Lampiran Pengaduan: fasilitas untuk mengunggah berkas elektronik sebagai lampiran pengaduan anda (file yang didukung dalam format doc, docx, pdf, rar dan zip)
Kotak Deskripsi Pengaduan: masukkan isi pengaduan anda
Tekan tombol Kirim untuk mengirimkan pengaduan anda (mohon untuk memeriksa kembali sebelum menekan tombol kirim) atau tekan tombol Batal untuk membatalkan pengaduan anda.
